<1.ご契約者様情報>

証券番号または契約番号（正確にご登録ください） 例:1DAH000***、0DAT000***など。
※証券番号はアルファベットではなく、アラビア数字の「1」または「0」から始まります。
※契約を更新された方は、更新後の証券番号を入力してください。

ご契約者様氏名 例:山田太郎(姓と名の間にスペースなし)

フリガナ 例:ヤマダタロウ(姓と名の間にスペースなし)

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<2.被保険者様の生年月日>

必ず被保険者様の情報をご入力ください。※被保険者は保険の対象となる方です。 例:19800101

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<3.メールアドレスをご登録ください>

ご登録されるメールアドレス

メールアドレス（確認）

※登録後、このメールアドレスにメールが送信されますので、受信後、メールの指示に沿ってご登録ください。

迷惑メールフィルターの設定をされている場合には、お手続き前に以下のメールドメインが受信可能な状態へと変更をお願いします。
a1-ssi.com